ホーム  >  お問い合わせ  >  入院・外来 お問い合わせフォーム

入院・外来 お問い合わせフォーム

 

内容(必須)

※入院について・・・当院は神経難病や脳血管疾患、脊髄損傷等で人工呼吸器管理が必要な患者様をお受け入れしております。
※外来について・・・当院では神経難病で確定診断を受けられ指定難病受給者証をお持ちの方を診させていただいております。なお当院で確定診断をつけることは行っておりません。

お問い合わせ内容(必須)
お名前(必須)
(例)山田 太郎
お名前(フリガナ)
(例)ヤマダ タロウ
電話番号
- - (例)123-456-789
メールアドレス(必須)
(例)info@example.co.jp
ご住所

(例)●●県●●市●●123-456

担当者よりご連絡致します。
尚、返信がない場合はお手数ですがお電話でその旨ご連絡下さい
(返答に数日掛かる場合がありますので、お急ぎの方はお電話でお問合わせ下さい。)


ご入力いただいた情報は、お問い合わせ内容へのご回答の目的のみに利用いたします。

お急ぎの際はお電話にてお問い合わせください。